Névralgie

Résumé
La névralgie du trijumeau (V), encore trop souvent décrite comme affection « idiopathique », conserve pour bon nombre de praticiens une origine mystérieuse. En fait, dans plus de 90% des cas, elle a pour origine la présence d’un conflit vasculo-nerveux (CVN) situé au niveau du tronc cérébral, à l’émergence du nerf V(….)
Notre expérience de cette chirurgie depuis 15 ans et l’analyse de nos résultats nous permettent d’illustrer la réalité de ce CVN et, lorsque le traitement médical devient inefficace ou provoque des effets indésirables, de plaider, même chez le sujet âgé, pour la réalisation d’un geste thérapeutique respectueux de la fonction neurologique, à savoir une décompression micro-chirurgicale(…)

Introduction
La névralgie du trijumeau est l’une des pathologies les plus douloureuses connues chez l’homme. Dès lors, il n’est pas étonnant que de nombreux cliniciens se soient intéressés à sa physiopathologie et à son traitement. Les thérapeutiques chirurgicales de cette affection sont parmi les plus anciennes de l’histoire de la neurochirurgie. Elles sont apparues bien avant les traitements médicamenteux.
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La décompression vasculaire micro-chirurgicale popularisée par Jannetta a pour but de lever le conflit vasculo-nerveux tout en respectant l’intégrité du nerf et sa fonction. Cette technique est conservatrice (…)

Le concept de conflit vasculo-nerveux

Dès 1934, DANDY (1) évoquait, dans la genèse de la Névralgie du V, la présence d’une artère conflictuelle déformant l’origine du nerf. En 1947, CAMPBELL et KEEDY (2) décriront également, dans l’hémispasme facial (HSF), mouvement anormal touchant une hémiface et perturbant profondément les relations socioprofessionnelles, la présence d’une boucle vasculaire comprimant le nerf facial (VII). Pour expliquer ces deux pathologies, JANNETTA a développé le concept de CVN. Selon cet auteur, une ou plusieurs structures vasculaires, le plus souvent artérielles mais parfois veineuses, comprime les nerfs V ou VII au niveau de leur root entry ou exit zone (REZ). Cette région, qui correspond à la jonction entre les myélines centrale et périphérique du nerf, représente une zone de fragilité où la compression va plus aisément provoquer des foyers de démyélinisation à l’origine de transmissions ephaptiques (…).
Malgré les nombreux travaux réalisés depuis 1966, cette étiologie reste aujourd’hui controversée (…). Peut-être faut-il voir l’origine de cette controverse dans notre inconscient pour lequel la matérialisation d’une lésion sous la forme d’une image est perçue comme le sceau indispensable à l’identification d’une affection chirurgicale, l’invisible relevant de la médecine . (…)

Matériel Clinique

De janvier 1988 à décembre 2000, nous avons pratiqué 184 décompressions micro vasculaires chez respectivement 104 patients atteints d’une Névralgie du V, 78 présentant un HSF, et chez un malade ayant une névralgie du glosso-pharyngien (…) Cette étude clinique porte sur les 105 patients qui ont bénéficié d’une décompression vasculaire du V ou du IX. Dans cette population, on observe une légère prédominance féminine (53%). Plus de la moitié des malades (56%) a subi préalablement, dans d’autres centres, un ou plusieurs traitements par abord percutané mais sans effet bénéfique durable et parfois avec des effets secondaires non négligeables (dysesthésies invalidantes et anesthésies douloureuses). Ainsi, 7 % ont été traités par injection de glycérol, 46 % par thermocoagulation, allant de 1 à 8 procédures, et 6% par compression du Gasser à l’aide d’un ballonnet. L’évaluation de nos résultats a été réalisée 5,2 ± 2,7 ans après l’intervention.
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Technique Chirurgicale de la décompression vasculaire

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Initialement, si une veine était responsable de la compression, elle était coagulée puis sectionnée. A l’heure actuelle, nous cherchons, comme pour un conflit artériel, à la disséquer puis à la transposer. Dans cette série homogène, les artères conflictuelles ont toujours été tractées et fixées à distance en prenant soin d’éviter tout traumatisme ou compression du V. La durée moyenne de l’hospitalisation est de 4 jours, le patient se levant le lendemain du geste chirurgical. Le traitement médical est arrêté en 3 jours.

Résultats

Un conflit vasculo-nerveux a été objectivé chez 102 patients (97%). L’élément compressif est artériel dans 78% des cas et veineux dans 19%. L’artère cérébelleuse supérieure est impliquée dans 91% des conflits artériels.
En post-opératoire immédiat, 92% des patients sont totalement soulagés et présentent un examen neurologique normal. Chez 6%, il existe une hypoesthésie faciale sans douleur et 3 patients, chez lesquels nous n’avons pas trouvé de conflit, conservent des algies faciales. A 5 ans, nous observons encore 83 patients (79%) totalement asymptomatiques. Neuf malades sont stabilisés par la prise d’une médication et parmi eux 2 ont été réopérés selon la même technique sans retrouver de nouveau CVN . Enfin, chez 13 patients (12%) nous déplorons un échec avec un mauvais contrôle des douleurs.(…) Dans cette série, deux patientes présentant une sclérose en plaques avec une Névralgie du V ont été opérées. L’IRM évoquait clairement la présence d’un CVN. Ce dernier à été retrouvé lors du geste chirurgical et sa levée a guéri les malades. Les suites opératoires ont cependant été marquées par la disparition plus lente de la symptomatologie douloureuse .(…).
Nous n’avons enregistré aucun décès. Il n’y a pas eu d’hématome postopératoire ni de ramollissement cérébelleux. Les complications observées sont 2 parésies transitoires du IV et une du VI, deux hypoacousies, un retard de cicatrisation chez un patient traité de longue date par de hautes doses de corticoïdes, un œdème pulmonaire au réveil et une méningite aseptique. Six patients signalent une hypoesthésie faciale peu invalidante prédominant dans le territoire de la branche mandibulaire du V.
Discussion

JANNETTA fut le premier neurochirurgien à proposer le concept de décompression micro vasculaire. Bien qu'un nombre important de neurochirurgiens aient manifesté initialement leur scepticisme, l'expérience croissante plaidait pour une validation de ses observations. Aujourd'hui cependant, certains restent hostiles à cette interprétation.
En 1996, JANNETTA (6) a publié ses résultats qui portent sur 1185 malades opérés durant une période de vingt ans. En postopératoire immédiat, 80% des patients constatent la disparition totale des douleurs, 16% enregistrent une amélioration significative tandis que 2% conservent la symptomatologie de départ. A dix ans, il observe 64% d'excellents résultats et 4% de bons. Nos résultats sont comparables à ceux de ce pionnier et confirment l’efficacité de la décompression vasculo-nerveuse du V. Durant ces interventions, aucune compression, aucun traumatisme n’a été infligés au V. Ce n’est certes pas via une agression du nerf que nous sommes efficaces. Notons que, lorsqu’un conflit n’est pas visualisé, nous enregistrons un échec thérapeutique.
Dans ce travail, nous montrons que la découverte d’un conflit de type veineux offre un pronostic significativement moins bon à long terme que la présence d’une boucle artérielle. A l’heure actuelle, nous proposons de ne plus sectionner ces veines mais de les transposer également à distance pour éviter l’apparition de nouvelles collatérales.
Dans notre série, les complications postopératoires sont peu fréquentes. Nous n’observons ni séquelles définitives ni décès et, chez les patients guéris, nous conservons intactes, dans 94% des cas, les fonctions du V. Par contre, les techniques percutanées sont destructrices et génèrent des déficits plus ou moins sévères. SINDOU et KERAVEL (7) ont réalisé chez 609 patients des thermocoagulations. Les troubles sensitifs sont présents chez 20% des opérés. On retrouve une hypoesthésie cornéenne chez 23%, une kératite chez 4%, une atteinte masticatrice chez 27% et une paralysie oculomotrice chez 4,2% des patients. Ces auteurs confirment qu’il existe une proportionnalité quasi obligatoire entre l’efficacité à long terme et la présence d’effets secondaires.
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. Dans un article récent, B. POLLOCK (, spécialiste des traitements radio chirurgicaux à la Mayo Clinic, concluait en soulignant que la décompression vasculo-nerveuse devait rester le premier traitement à proposer aux patients atteints d’une névralgie trigéminale rebelle aux différents traitements conservateurs. Pour nous, la radiochirurgie a sa place dans le traitement de la névralgie du V chez les patients présentant un déficit des fonctions vitales. Enfin, il faut également savoir que l’effet bénéfique du Gamma Knife est retardé en moyenne de 3 à 4 semaines après l’irradiation.
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Suit une mise en garde concernant les patients , âgés, qui attendent le dernier moment pour être opérés en urgence : les résultats ne sont, dans ce cas, guère concluants…

Conclusion

On peut conclure aujourd’hui en disant que, parmi les traitements chirurgicaux, seule la décompression vasculaire micro-chirurgicale offre une guérison à distance sans séquelle. C’est le premier traitement chirurgical à proposer après échec du traitement médical.