RnRrider Lun 27 Juin 2011 - 14:36Quelques réflexions de Wheelchair Kamikaze sur la CCSVI.
21 juin 2011
CCSVI et SEP : Cause, effet, ou aucun des deux ?
Cela fait maintenant plus de 18 mois depuis les nouvelles de la théorie vasculaire de la SEP du Dr Zamboni, l'hypothèse CCSVI, qui a d'abord fait son chemin dans la conscience de la population des patients de sclérose en plaques. Déclenchés par les reportages de la chaîne de télévision canadienne CTV, un brasier d'espoir a couru à travers les patients atteints de SEP dans le monde entier, et une tempête de controverse au sujet de presque tous les aspects de l'hypothèse s'est enflammée, un embrasement qui semble ne plus brûler aussi intensément avec chaque semaine qui passe. L'hypothèse relativement simple de la CCSVI (qui postule que les blocages dans les veines qui drainent le système nerveux central entraînent ou contribuent au processus de la SEP) a réussi à dresser les médecins contre les médecins, les médecins contre les patients, et les patients contre les patients. Alors que les différentes factions s'affrontent, une estimation de 15.000-20.000 personnes atteintes de SEP ont subi une angioplastie, avec une grande variété de résultats qui en résulte, allant d'un formidable bénéfice à aucun avantage et, dans de rares cas, une aggravation des symptômes de la maladie.
Plusieurs questions clés ont émergé concernant la CCSVI au cours de ces 18 mois, premièrement parmi elles est ce que la CCSVI et la SEP ont un lien quelconque, et si oui, si les anomalies veineuses collectivement connus comme CCSVI sont la cause ou un effet de la maladie . Nous avons vu un flux sans cesse croissant de résultats de recherche CCSVI, fournissant assez de données contradictoires pour alimenter tous les côtés de l'argument. Comme avec toutes les choses de sclérose en plaques, la CCSVI présente une image complexe, et malgré les croyants évangéliques / non-croyants sur tous les côtés de la querelle, à l'heure actuelle le résultat ultime de l'énigme CCSVI n'est pas clair. Voici donc un bref aperçu de certaines des questions actuelles, avec une certaine petite tentative de ma part de donner un sens à tout cela.
Ma conviction personnelle est que CCSVI et SEP ont effectivement une relation, au moins chez certains patients atteints de SEP. Toutefois, je reconnais que mon opinion est basée principalement sur des preuves anecdotiques, et les preuves anecdotiques seules ne suffisent pas pour une certitude scientifique. Malgré l'insistance de beaucoup dans la communauté de défense CCSVI, le lien entre CCSVI et SEP n'a pas encore été établi avec la preuve de mesures à la norme scientifique. L'hypothèse de base de la CCSVI, que le débit sanguin restreint dans le système nerveux central, causé par des anomalies vasculaires qui sont très probablement congénitales, cause lentement des dommages au système nerveux central au cours des décennies, devenant finalement assez importants pour entraîner un diagnostic clinique de sclérose en plaques, semble simple et parfaitement logique. Pourtant, après une inspection plus minutieuse, l'image n'est pas aussi claire.
Il y a eu plusieurs études très convaincantes démontrant que des anomalies veineuses maintenant connu comme CCSVI surviennent plus souvent chez les patients SEP, et même chez les patients atteints d'autres maladies neurologiques, que chez les sujets témoins sains. Inversement, il y a aussi eu assez peu d'études pour contester cela. Presque toutes ces études, pour et contre, se sont appuyées sur des techniques d'imagerie non invasive (échographie Doppler ou MRV) pour vérifier la présence de ces anomalies. Malheureusement, aucune de ces techniques d'imagerie non invasive s'est avéré être tout à fait exact, bien que l'échographie Doppler, dans les mains d'un technicien qualifié et bien formé, semble être le plus fiable des deux techniques. Pourtant, nous avons des groupes de recherche dont la communication des conclusions est très divergente, et une partie de cette divergence pourrait être attribuée à la relative imprécision des méthodes de diagnostic utilisées.
Pour compliquer les choses il y a encore le fait que l'anatomie veineuse humaine, à quelques exceptions près, a été très peu étudiée. Si peu, en fait, qu'il n'existe aucune définition claire de «normal» quand il s'agit de l'anatomie des veines qui drainent le système nerveux central. Il avait été précédemment supposé que puisque les veines en question étaient mal formées, les blocages rencontrés serait facilement réparables. Alors que les radiologues interventionnels effectuent la procédure de traitement CCSVI et rapportent que l'écrasante majorité des patients atteints de SEP sont en effet un grand nombre d'anomalies veineuses, nous ne pouvons pas affirmer avec certitude qu'une partie importante de la population saine n'est pas aussi présente avec de telles anomalies.
Il est nécessaire de faire des études utilisant la phlébographie cathéter pour déterminer la prévalence des anomalies veineuses chez les sujets témoins en bonne santé. Cependant, il y a certaines questions éthiques impliqués dans l'exécution de cette procédure peu invasive tout simplement à des fins de recherche. Bien que le risque soit faible, la phlébographie cathéter, comme toute procédure invasive, possède un potentiel de complications dangereuses, et la perspective d'exposer des sujets sains à ces risques a inhibé ces études d'avoir lieu. Jusqu'à ce qu'il puisse être établi sans conteste que les anomalies vasculaires dans les veines jugulaires, azygos, et d'autres veines qui drainent le système nerveux central sont plus fréquentes chez les patients SEP que dans la population générale, la question de la relation CCSVI / SEP ne sera pas claire.
Supposons, cependant, sur la base des rapports anecdotiques, qu'il y a un lien entre CCSVI et SEP. La grande question est de savoir si la CCSVI est la cause de la maladie, ou un effet du processus de la maladie de la sclérose en plaques. Encore une fois, il y a assez de données contradictoires pour soutenir les deux côtés de l'argument.
Ceux qui soutiennent la CCSVI comme la cause de la SEP placent plusieurs raisons impérieuses pour leur croyance. Une de ces dernières est que bon nombre des anomalies vu dans les veines des patients SEP, tels que des membranes et des valves anormales, semblent être d'origine congénitale. Si ces défauts sont congénitaux, et se produisent dans une plus grande prépondérance chez les patients SEP que la population en bonne santé, il semble raisonnable de supposer qu'ils jouent un rôle causal dans l'étiologie de la SEP. Un autre argument en faveur de la CCSVI comme la cause de la SEP est la masse croissante de preuves qui suggèrent que les tissus du système nerveux chez les patients SEP sont endommagés avant que le système immunitaire entre en jeu, des résultats qui semblent contredire la théorie dominante de la SEP, la «théorie auto-immune". La théorie auto-immune qui voudrait que pour des raisons inconnues, le système immunitaire des patients atteints de SEP soit déréglé et attaque les tissus du système nerveux central des patients eux-mêmes. Si certaines études réalisées dans la dernière décennie sont correctes, et que les dommages du SNC surviennent avant l'implication du système immunitaire, ce serait apparemment le discrédit de nombreuses hypothèses de base de la théorie auto-immune, et la CCSVI fournit une explication quant à la façon dont ce font ces dommages.
Bien que j'ai longtemps tenu la théorie auto-immune dans le mépris, et je suis convaincu que la réponse immunitaire aberrante observée chez les patients SEP est un symptôme d'une cause sous-jacente et encore inconnue, je ne suis pas sûr que la cause soit la CCSVI. Alors que l'hypothèse CCSVI à certains égards, explique quelques-uns des mystères qui entourent la SEP (la nature des lésions de SEP veinocentriques, la réduction du volume du flux sanguin dans le cerveau SEP, etc), elle ne tient pas compte de plusieurs des aspects les plus confondants de la maladie. Il est difficile pour la CCSVI d'expliquer la répartition géographique de la population SEP, qui voit une prévalence beaucoup plus grande de la SEP le plus loin de l'équateur. Associée à cette répartition géographique, la CCSVI aussi ne peut pas expliquer certaines des observations faites sur la migration en ce qui concerne la prévalence de la maladie. Quand une personne âgée de moins de 15 ans migre d'une zone de prévalence élevée de la maladie à une zone de prévalence plus faible, elle prend sur les caractéristiques du nouvel endroit. Lorsque le migrant est âgé de plus de 15 ans, cependant, ils conserve la propension de la maladie de la région, d'où il vient. En d'autres termes, une personne âgée de moins de 15 ans qui migre du Maine (prévalence élevée) à la Floride (faible prévalence) a la même chance faible de contracter la maladie en tant que natif de Floride. Toutefois, les migrants âgés conservent plus de chances de contracter la maladie considérée dans le Maine. Par ailleurs, les enfants de ces migrants, nés après le déplacement dans le sud, ont une chance aussi basse de développer une SEP que la population indigène.
De même, la CCSVI ne peut pas rendre compte de l'existence de «pôles de SEP», qui sont de petites concentrations de population dans laquelle la SEP semble être une épidémie. Le plus célèbre de ces pôles est dans les îles Féroé, un archipel situé entre la mer de Norvège et l'océan Atlantique Nord. Avant la Seconde Guerre mondiale, la SEP était pratiquement inconnue chez les insulaires d'origine. Pendant la Seconde Guerre mondiale, les Britanniques, qui ont une forte incidence de la SEP, ont occupé l'île, et à la suite de cette occupation, la SEP est devenue une épidémie parmi la population indigène. Un autre groupe a été récemment identifié comme dans une petite ville de l'Ohio, où plus de deux douzaines de cas de SEP ont été découverts dans un rayon de six blocs.
Les composantes géographiques et migratoires de l'épidémiologie SEP, comme l'existence de clusters Microsoft, sont fortement évocatrices d'une évaluation environnementale (infectieuse ou toxique) dans l'élément du processus de la maladie de la SEP, et en effet, de récentes études ont liées plusieurs virus, la plupart d'entre eux dans la famille des herpès, à la SEP. Juste dans les dernières semaines, selon une étude de Taiwan, qui a examiné des centaines de milliers de sujets, a constatée que les personnes souffrant d'une épidémie de zona, une affection cutanée douloureuse causée par le virus varicelle-zona (qui provoque aussi la varicelle), sont trois fois plus susceptibles de développer la SEP dans l'année que ceux qui n'ont pas souffert de zona. De même, le virus d'Epstein-Barr a également été cité comme un déclencheur possible infectieux de la maladie, avec certains scientifiques affirmant que si un patient n'est pas infecté par l'EBV, ils n'aura pas la SEP.
Un autre problème potentiel avec la CCSVI comme cause de la SEP est le modèle inflammatoire observé chez les patients atteints de la maladie. Selon la théorie CCSVI, le flux sanguin perturbé dans le SNC crée des dommages et l'inflammation des cellules, à travers une variété de mécanismes possibles. Cela nous amènerait à attendre que plus la condition persiste, le niveau inflammatoire d'un patient augmenterait lentement au fil du temps, dans une pente régulière à la hausse. Cependant, en réalité, les patients de SEP récurrente-rémittente voient leur plus haut degré d'inflammation au début de la maladie, pendant sa phase rémittente-récurrente. Une fois que la maladie se déplace dans la scène progressive (normalement dans les 10-15 ans où elle n'est pas traitée) les niveaux d'inflammation diminuent de façon spectaculaire. Les patients atteints de SEP progressive primaire, qui commencent avec une maladie progressive, ont très souvent peu de signes d'inflammation du SNC. En fait, cette absence d'inflammation, considéré comme lésions rehaussées sur les images IRM, est une caractéristique d'une maladie évolutive. C'est pourquoi les thérapies anti-inflammatoires tels que les stéroïdes ont généralement peu d'effet sur les patients avec une maladie progressive.
Bien sûr, rien de tout cela ne contredit directement l'idée que la CCSVI puisse jouer un certain rôle causal dans la maladie de certains patients atteints de SEP, mais il milite fortement contre l'idée que la CCSVI soit la principale cause de la maladie.
Certaines preuves convaincantes que la CCSVI puisse être un effet de la sclérose en plaques ont été présentées par plusieurs chercheurs, notamment le Dr Robert Zivadinov et les chercheurs du Centre Buffalo Neuroimaging Analysis. Bien que les découvertes du Dr Zivadinov aient été rejetées par certains des plus fervents partisans "CCSVI en tant que cause", la totalité des recherches effectuées sous sa direction laissent entrevoir la possibilité qu'au moins certaines des anomalies veineuses maintenant appelée CCSVI sont le résultat du processus de la maladie. Bien que les opinions du Dr Zivadinov n'est que récemment fait les manchettes, il en rend compte dans la recherche présentée en Octobre 2010, à l'ECTRIMS. Un document présenté à ce moment-là a démontré que la sévérité des augmentations CCSVI avec la sévérité des symptômes de sclérose en plaques vécue par les patients, et avec une évolution de la maladie plus avancée. Ces conclusions ont été appuyées par des documents présentés par des chercheurs de Beyrouth et d'Italie. Une autre étude présentée par le Dr Zivadinov a constatée que les sujets qui présentaient des lésions CCSVI avaient beaucoup plus d'atrophie cérébrale, mesurée par IRM que les patients atteints de SEP, sans anomalies vasculaires. Pourtant, une autre étude présentée par le Dr Zivadinov a montrée la corrélation entre un gène impliqué avec la SEP, et la CCSVI, et constaté que les données en faveur d'une association entre progression de la maladie SEP est distinct du gène suspect CCSVI. Les implications de ces conclusions sont que la CCSVI pourrait être un facteur de risque dans le développement de la maladie, ou la suite de la progression de la SEP.
De plus, il me semble que le taux élevé de resténose chez les patients qui ont subi une angioplastie CCSVI pourrait également faire allusion au fait que la CCSVI est un effet plutôt que la cause de la SEP. Malgré le large éventail des méthodes de traitement employés, les patients connaissent encore un nouveau rétrécissement de leurs veines préalablement débloquées beaucoup trop souvent. On l'a vu même chez les patients qui ont eu des stents placés dans leurs veines, seulement pour voir leurs veines sténosées dans les zones non stent.
Alors, quelle conclusion peut être tirée? Est-ce la CCSVI est la cause de la SEP, un effet de la maladie, ou n'y a t-il aucun rapport avec la sclérose en plaques ? Ma conviction sincère est que la réponse pourrait être les trois, en fonction de chaque patient.
La sclérose en plaques est une maladie extrêmement hétérogène, ce qui signifie que son impact sur différents patients se fait de façon très différente. Partout dans le large spectre de patients atteints de SEP, le principal symptôme de la maladie peut être la fatigue, les troubles cognitifs, une faiblesse musculaire, la spasticité, les troubles oculaires, les douleurs nerveuses, ou une combinaison de tout cela. Certains patients peuvent avoir la maladie depuis des décennies et montrent très peu de déficience physique, tandis que d'autres se trouvent dans un fauteuil roulant (ou pire) en moins de 10 ans (parfois beaucoup moins). Certains patients ont un grand nombre de lésions et très peu d'invalidité, d'autres ont peu de lésions mais le handicap est dévastateur. Confondant la question encore plus, la SEP est disponible en plusieurs saveurs différentes, de la forme rémittente à primaire progressive, et tout indique que le processus de la maladie à l'œuvre dans une maladie évolutive peut être assez différent de celle sous-jacente rémittente-récurrente.
Étant donné un tel éventail de présentations de la maladie, et donc la probabilité que les divers mécanismes peuvent être en jeu, il pourrait très bien s'avérer que la CCSVI ne joue aucun rôle dans la maladie de certains patients, un rôle plus responsable dans la maladie d'autres, et pourrait être un effet de la SEP dans une autre population de patients. Très probablement la ligne entre la cause et l'effet peut être assez floue, avec la CCSVI joue un rôle aggravant dans une maladie qui a presque certainement, en plus d'une composante vasculaire, de très fortes composantes génétiques et infectieuses. Le mélange peut être radicalement différent de patient à patient, et en effet, la CCSVI peut être le facteur majeur dans la maladie de certains patients, mais ne joue absolument aucun rôle dans la maladie des autres.
Ceci peut être reflété dans la répartition des résultats rapportés par certains des radiologues interventionnels faisant la procédure de traitement CCSVI. Le plus souvent citée est le Dr Gary Siskin, d'Albany à New York, dont le groupe a fait plus de 700 procédures. Le Dr Siskin a révélé qu'un tiers de ses patients ont eut des améliorations spectaculaires, un autre des amélioration douces, et un final un troisième sans aucune amélioration. Pour compliquer encore cette équation est la définition de ce qui constitue une amélioration spectaculaire. Pour quelqu'un dont le plus invalidant symptôme est la fatigue, une éradication de la fatigue serait sans doute appelée spectaculaire. Pour quelqu'un plus handicapé, comme je suis, une éradication de la fatigue, certes bienvenue, ne pourrait guère être définie comme une amélioration spectaculaire.
Comme je l'ai indiqué précédemment, ce n'est pas clair ...
